Current step:1
2

Bedankt voor je aanmelding! Dit formulier is een kleine voorbereiding op het intakegesprek. Na het invullen en verzenden kun je de afspraak inplannen. Tot snel in mijn praktijk!

Heeft u een medische diagnose zoals diabetes mellitus type 1 of 2, hypertensie, hart-of vaatlijden, COPD, coeliakie,...? *
Ik mag geen ziektebeelden behandelen, hiervoor verwijs ik je door naar een diëtist. Bij 'ja' neem ik telefonisch contact met je op om te kijken of doorverwijzing nodig is.
Heb je specifieke voedingsvoorkeuren? *
Bijvoorbeeld Vegetariër, Veganist, Lust/eet geen eieren...
Welk rapport cijfer geef je jezelf? *
Over het algemeen: werk, zelfbeeld, zelfzorg, relaties,...
Beoefen je een sport? *
Fietsen van en naar werk, wandelen, fitness, zwemmen, teamsport,...
Ervaar je momenteel stress of spanning? *
1= Geen stress, 10= Continue stress of spanning
Hoe gemotiveerd ben je om een gezond gewicht te bereiken (of te behouden)? *
[/fusion_form